Q
醫務報告里既往史怎么寫才不寫成戶口簿？
A
只寫影響本次診療的病史，高血壓糖尿病寫控制情況，手術寫清楚年份和部位，過敏寫具體藥物和反應。沒寫出來的，就是沒查，不是省略。既往史不是考古，是幫現在做判斷。寫完劃掉“否認肝炎、結核、精神疾病”這種萬金油句子。
新手常犯的誤區
既往史欄抄模板，寫滿二十行“否認XX”，或者反向堆砌二十年病史，連小學接種卡都列出來。
高分寫作經驗
熱門篇幅區間
適用對象
住院醫師、全科醫生、老年病科醫師、病案編碼員、醫保初審員
推薦寫法
數據顯示，有42.9%的用戶認為，首選的寫法是僅保留與當前診療存在病理或用藥關聯的病史，48.9%%的用戶傾向選擇600-1000字，而27.7%%的用戶選擇400-600字，16.6%%選擇1000-1300字。新手最容易踩的坑是既往史欄抄模板，寫滿二十行“否認XX”，或者反向堆砌二十年病史，連小學接種卡都列出來。
寫醫務報告最多搜索的問題
- 1?精選問答醫務報告中輔助檢查結果怎么寫才不堆數據？只挑和診斷直接掛鉤的異常值或臨界值，正常項目一句帶過，比如“血常規、肝腎功未見明顯異常”。
- 2??用戶推薦醫務報告中既往史部分老是漏關鍵信息？既往史不是戶口簿，是風險預警圖。
- 3??熱門回答醫務報告里患者主訴怎么寫才不啰嗦？主訴就寫病人自己說的那句最揪心的話，別加工別潤色，原汁原味甩出來。
- 4??用戶推薦醫務報告里患者主訴怎么寫才不啰嗦？主訴就一句話，挑最硬的痛點往里塞，別加修飾詞。
- 5??精華回答醫務報告里鑒別診斷部分老是寫成教科書？教科書是給人背的，醫務報告是給人用的。
- 6??用戶推薦醫務報告里病程記錄怎么寫才不重復前面內容？病程記錄只寫新變化、新判斷、新動作，前面寫過的主訴、入院診斷、基礎查體，這里一個字別碰。
- 7?快速解決醫務報告中體格檢查部分怎么寫才不漏項？按頭頸、胸、腹、脊柱四肢、神經反射順序往下擼，每塊只寫陽性或關鍵陰性，沒寫的默認沒查。
- 8??熱門回答醫務報告中病程記錄怎么寫才不重復？病程不是抄前一天，是寫今天新長出來的那點東西。
- 9?快速解決醫務報告里患者主訴怎么寫才不啰嗦？主訴就寫最扎心那句話，別加修飾詞，別帶判斷，別扯背景。
- 10??精華回答醫務報告里既往史怎么寫才不拖沓？既往史不是戶口本，只撿跟這次沾邊的寫。
