濟寧市人民政府辦公室

關于印發《濟寧市建立健全職工基本醫療保險

門診共濟保障機制實施細則》的通知

濟政辦發〔2022〕13號

各縣（市、區）人民政府，濟寧高新區、太白湖新區、濟寧經濟技術開發區、曲阜文化建設示范區管委會（推進辦公室），市政府各部門，各大企業，各高等院校：

《濟寧市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》已經市政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。

濟寧市人民政府辦公室    

2022年12月30日      

（此件公開發布）

濟寧市建立健全職工基本醫療保險

門診共濟保障機制實施細則

第一章  總    則

第一條  為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，優化醫保基金使用結構，提高醫保基金使用效益，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕參保人員日常醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）、《山東省人民政府辦公廳關于印發山東省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》（魯政辦發〔2021〕22號）要求，結合我市實際，制定本實施細則。

第二條  堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大精神，以人民健康為中心，加快醫療保障重點領域和關鍵環節改革。堅持保障基本、平穩過渡、協同聯動、因地制宜的原則，改革職工醫保個人賬戶，建立健全職工醫保門診共濟保障機制，開展職工醫保門診保障機制三年行動，確保到2023年年底，建立起更加完善的職工醫保門診統籌制度，職工醫保基金內部結構更加優化，個人賬戶管理機制更加完善，門診醫療保障水平穩步提升，醫療保障制度更加公平更可持續。

第三條  市醫療保障行政部門負責制定我市職工醫保門診共濟保障工作的發展規劃、政策規定和統籌協調、監督管理工作。縣（市、區）醫療保障行政部門負責本轄區內門診共濟保障工作的組織實施和行政管理工作。

市級醫保經辦機構負責指導全市職工醫保門診共濟保障工作，并做好市本級職工醫保門診共濟保障經辦工作。縣級醫保經辦機構負責門診共濟工作的待遇審核、費用結算、基金支付、稽核管理等工作。

第四條  財政部門要配合做好醫保基金的監督管理工作；衛生健康部門要加強醫療機構的監管考核，促進定點醫療機構規范診療行為；市場監管部門要加強藥品流通環節監管，嚴厲打擊倒賣藥品等違法行為。

第二章  門診共濟保障待遇

第五條  建立完善職工醫保普通門診統籌保障機制。逐步將多發病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付范圍。落實全省統一的醫療保障待遇清單制度，確保我市普通門診統籌在保障內容和待遇支付方面的統一，并做好與門診慢特病和住院待遇支付政策的銜接。

第六條  科學設定職工普通門診統籌待遇支付政策。科學設定職工醫保門診統籌基金年度起付標準、支付比例和最高支付限額。根據職工門診統籌制度落實情況、個人賬戶改革情況和基金承受能力，適時調整職工門診統籌待遇支付政策，進一步提高保障水平。

（一）起付標準。一個自然年度內，職工醫保門診統籌累計計算起付標準。參保人員在一、二、三級醫療機構門診就醫，醫療保險統籌基金支付的起付標準分別為100元、200元、300元。參保人員在一、二、三級醫療機構門診就醫，職工醫保普通門診統籌起付標準實行累計補差計算。

（二）支付比例。參保人員普通門診發生的政策范圍內醫療費用，在起付標準以上至最高支付限額以下的部分，在職職工在一、二、三級醫療機構的基金支付比例分別為70%、60%、50%；退休人員在一、二、三級醫療機構的基金支付比例分別為75%、65%、55%。

（三）最高支付限額。一個自然年度內，參保人員發生的政策范圍內普通門診醫療費用，醫療保險統籌基金的最高支付限額為2000元，隨個人賬戶改革分布到位，逐步提高普通門診醫保支付限額。

第七條  規范完善職工門診慢特病病種醫保政策。執行全省統一的門診慢特病基本病種目錄，統一基本病種名稱和認定標準，將部分治療周期長、健康損害大、費用負擔重的疾病統一納入門診慢特病病種范圍，并動態調整。對于國家醫保談判藥品中臨床必需、費用較高、替代性不強、適于門診治療，且未納入本地門診慢特病范圍的部分品種，探索建立藥品單獨支付政策。根據基金承受能力和普通門診保障水平，通過門診保障機制轉換，對部分慢特病病種實現由病種保障向費用保障過渡。對日間手術和日間病房等參照住院醫保待遇結算。

第八條  拓展門診用藥保障渠道。探索支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，實行與定點醫療機構統一的門診報銷政策，年度起付標準和年度最高支付限額合并計算。

第九條  實現政策有效銜接。職工普通門診統籌與門診慢特病醫保待遇按照保障范圍可以同時享受，起付標準和最高支付限額分別計算。參保人員住院前3天的門急診費用納入本次住院費用合并結算，不再納入職工醫保門診統籌范圍。享受長期護理保險機構護理、居家護理待遇期間發生的普通門診醫藥費用，納入普通門診統籌基金支付范圍，享受長期護理保險醫療專護待遇期間不享受普通門診統籌待遇。

第十條  完善居民醫保門診統籌機制。穩步提高居民普通門診保障水平，到2025年，普通門診報銷額度在2020年基礎上提高50%。進一步擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種范圍，惠及更多參保群眾，2025年門診慢特病醫保支付比例不低于65%。

第三章  個人賬戶計入和使用

第十一條  改革職工醫保個人賬戶計入辦法。個人賬戶計入辦法調整與健全門診共濟保障機制于2023年1月1日同步開始實施。

（一）在職職工個人繳納的基本醫療保險費全部劃入本人醫保個人賬戶。

（二）2023年1月1日起，用人單位繳納的基本醫療保險費計入在職職工個人賬戶部分調減到現行標準的50%，退休人員個人賬戶計入政策保持不變。在職職工年齡45歲（含45歲）以下的，按本人繳費基數的0.5%計入個人賬戶；在職職工45歲以上的，按本人繳費基數的0.75%計入個人賬戶。

（三）2024年1月1日起，在職職工單位繳納的基本醫療保險費不再劃入個人賬戶，全部計入統籌基金；退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，70周歲以下退休人員，劃入額度統一調整為濟寧市2023年度基本養老金平均水平的2%，70周歲及以上退休人員，劃入額度統一調整為濟寧市2023年度基本養老金平均水平的2.5%。

（四）在職轉退休的職工，自次月起享受退休人員個人賬戶待遇。

（五）靈活就業人員按規定享受退休人員基本醫療保險待遇的，個人賬戶政策按本規定標準執行。

第十二條  規范個人賬戶使用。進一步明確個人賬戶支付范圍，拓寬個人賬戶支付渠道，規范個人賬戶使用管理。

（一）個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策范圍內自付費用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用，配偶、父母、子女參加居民基本醫療保險、長期護理保險、政府指導的普惠型商業醫療保險、靈活就業退休人員大額醫療保險等的個人繳費。

（二）個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

（三）個人賬戶資金可以結轉使用和繼承。職工調離我市時，個人賬戶結余資金可隨同轉移或一次性撥付給本人。

第十三條  個人賬戶基金與統籌基金，分別管理、分開核算，不得相互擠占和透支。

第四章  醫療服務管理與費用結算

第十四條  擴大職工醫保門診統籌定點就醫購藥范圍，取消職工門診統籌就醫定點限制，參保人員可以自主選擇全市一、二、三級定點醫療機構門診就醫。

第十五條  就醫實行實名認證。參保人員在定點醫療機構就醫時，應出具本人醫保電子憑證或社會保障卡等身份認證憑證。接診醫生應認真核對其身份，確保人證相符。

第十六條  門診費用實行聯網即時結算。參保人員在定點醫療機構發生的門診費用，實行聯網即時結算，參保人員只支付個人負擔部分，其余部分由醫保經辦機構與定點醫療機構結算。調整完善普通門診市內和跨市異地就醫統籌支付政策，改革簡化異地就醫人員分類和備案。參保人員在定點醫療機構門診就醫的，市域外不能聯網結算的符合規定的普通門診醫療費用，由參保所屬地醫保經辦機構予以報銷。

第十七條  開展“智慧醫保”服務。鼓勵將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入醫療保障支付范圍，以醫保電子憑證為介質打通慢特病復診醫保線上支付渠道，實現線上掛號、在線復診、在線續方、處方流轉、醫保支付、藥品配送上門等服務功能。

第十八條  統一醫保支付范圍。職工和居民醫保門診統籌執行全省統一的醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施標準。醫療機構在使用醫保范圍外項目時，應告知患者或其親屬。超出目錄范圍的費用，醫保基金不予支付。

第十九條  促進分級診療。做好家庭醫生簽約服務與普通門診、門診慢特病管理措施的銜接，引導參保人員在基層就醫首診，促進基層醫療衛生服務體系健全完善。

第二十條  完善醫療費用結算支付方式。將門診醫療服務納入醫保定點機構協議管理內容，建立門診費用統計分析制度。推進門診支付方式改革，對普通門診服務，實行總額控制、按人頭付費等付費方式；對門診慢特病，可實行按人頭付費、按病種付費等復合式付費方式；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。對實行單獨支付的國家醫保談判藥品，不納入定點醫療機構醫保費用總額范圍。

第二十一條  規范醫療費用結算。職工醫保門診統籌醫療費用結算，按照屬地原則，市、縣分級負責。市級醫保經辦機構負責市級醫療機構職工醫保門診統籌費用結算和全市清算。縣級醫保經辦機構負責本轄區內定點醫療機構職工門診統籌費用結算和清算。醫保經辦機構按月結算門診統籌醫療費用，具體結算流程、結算材料由市級醫保經辦機構另行制定。

第二十二條  完善醫保信息化管理。建立全市統一的門診統籌信息系統，實現醫保經辦機構與定點醫療機構互聯互通、資源共享和醫療費用即時結算，定點醫療機構建立處方等信息上傳制度，加強門診費用日常審核監督。

第五章  基金管理與監督

第二十三條  健全監督機制。建立健全與門診共濟保障相適應的基金管理制度和稽核檢查機制，落實定點醫藥機構主體責任，完善門診就醫服務監控分析機制，引導定點醫療機構規范提供診療服務。

第二十四條  加強醫療費用審核。強化個人賬戶使用、結算等環節的管理審核，防止個人賬戶資金違規使用，嚴肅查處門診過度診療、不合理用藥和利用職工醫保個人賬戶、居民普通門診報銷額度套取騙取醫保基金等違法違規行為和問題，確保基金安全高效、合理使用。

第二十五條  建立信息化監控機制。健全個人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統計。完善個人賬戶省內和跨省結算智能監控平臺、“一卡通行”定點醫藥機構動態維護機制、常態化巡檢機制、應急處置機制。

第二十六條  嚴格督導和監督。嚴格貫徹落實《社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《山東省醫療保障基金監督管理辦法》等法律法規規章，加強對定點機構醫療行為和醫療費用的監管，實現醫保基金全領域、全流程、全方位監管，嚴肅查處定點醫藥機構、參保人員、醫保經辦機構違法違規行為。

第六章  保障措施

第二十七條  加強領導，穩妥推進。各縣（市、區）要高度重視，提高站位，切實加強組織領導，建立責任落實機制，做到政策上下貫通，工作上下聯動，確保改革目標如期完成。建立工作臺賬，健全督導檢查機制，確保2023年年底前各項分階段改革任務落地落實。妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保職工待遇平穩過渡，并統籌做好城鄉居民門診統籌保障工作。

第二十八條  協同配合，形成合力。醫保、財政、衛生健康、市場監管等各相關部門要密切配合，建立健全職工醫保門診共濟保障機制，加強基金監督，規范診療行為，保障藥品供應和使用安全，確保改革有序推進。

第二十九條  強化宣傳、正確引導。創新宣傳方式，用群眾“聽得懂”的語言宣傳好改革的目的意義，增強群眾獲得感、幸福感、安全感。把握正確的輿論導向，針對改革中的熱點和敏感問題，做好政策解讀和輿情監測，積極主動回應社會關切，營造良好的改革輿論氛圍。

第七章  附    則

第三十條  本實施細則自2023年1月1日起施行，有效期至2027年12月31日。國家和山東省有新規定的，從其規定。